Contoh askep medikal bedah

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

·         Nama   : tidak berpengaruh

·         Umur   : kebanyakan disemua umur (pada anak-anak juga bisa seperti  pada kelainan jantung bawaan) (pada orang dewasa juga bisa dilakukan dengan indikasi gagal jantung) tapi lebih sering pada anak-anak

·         Jenis kelamin   : kebanyakan terjadi pada laki-laki tapi tidak menutup kemungkinan terjadi juga pada perempuan

3.1.2 Riwayat Kesehatan

·         Keluhan Utama

Biasanya pasien-pasien yang akan dilaksanakan operasi bedah jantung kebanyakan datang dengan keluhannya sesak nafas, nyeri dada, syanosis, kelemahan, palpitasi dan nafas cepat

·         Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak nafas, nyeri dada, syanosis, kelemahan, nafas cepat, palpitasi

·         Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya pernah merasa sesak dan nyeri pada dada tapi hilang dengan obat warung

·         Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kelainan jantung

3.1.3Pemeriksaan Fisik

·         Kesadaran       : Composmentis

·         Keadaan umun: biasanya dalam keadaan lemas

·         TTV

-          Nadi                : 90-110 x/menit

-          TD                   : 110/70-140/90 mmHg

-          RR                   : 24-27 x/menit

-          Suhu                : 37,5-38.5 ̊ C

·         Kepala dan Leher

™ Rambut           : Keriting, ada lesi, distribusi merata.

™ Wajah              : Normal, konjungtiva pucat

™ Hidung            : Pernapasan cuping hidung,Tidak ada polip

™ Mulut              : Bersih

™ Leher               : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

·         Thorax

·         Jantung

™ Inspeksi           : tampak ictus cordis

™ Palpasi             : ictus cordis kuat angkat

™ Perkusi            : batas jantung melebar

™ Auskultasi       : BJ 1 dan 2 melemah, BJ S3 dan S4, disritmia, gallop

·         Paru

™ Inspeksi           : pengembangan paru kanan-kiri simetris

™ Palpasi             : ada otot bantu pernafasan

™ Perkusi            : sonor

™ Auskultasi       : weezing

·         Abdomen                                                                  

™ Inspeksi           : Bulat datar

™ Palpasi             : tidak ada nyeri tekan

™ Perkusi            : -

™ Auskultasi       : Bising usus (+)

·         Ekstremitas 

™ Eks. Atas         : Ada clubbing fingers, terdapat oedema

™ Eks. Bawah     :Ada clubbing fingers, terdapat oedema

·         Sistem Integumen : kulit kering dan turgor kulit juga jelek

·         Genetalia         : bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid

3.1.4        Pengkajian Fungsional Gordon

1.      Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

  Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.

2.      Pola nutrisi dan metabolik

Makan  : Tidak nafsu makan disebabkan dipsnea

Minum : minum air putih tidak banyak sekitar 400-500cc

3.      Pola eliminasi

BAK : adanya retensi urin / inkonteninsia urine

BAB : adanya konstipasi

4.      Pola aktivitas dan latihan

Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya karena  adanya sesak dan nafas pendek.

5.      Pola istirahat tidur

Pasien tidak bisa istirahat total seperti biasanya karena ada nyeri di dada

6.      Pola persepsi sensori dan kognitif

Pasien sudah mengerti tentang keadaanya dan merasa harus segera berobat

7.      Pola hubungan dengan orang lain

Pasien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik tetapi akibat kondisinya pasien malas untuk keluar dan memilih untuk istirahat.

8.      Pola reproduksi / seksual

Pasien berjenis kelamin laki –laki dan akibat penyakitnya pasien tidak bisa berhubungan seksual .

9.      Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien ingin cepat sembuh  dan tidak ingin mengalami penyakit seperti ini lagi

10.  Pola mekanisme koping

Pasien apabila merasakan tidak nyaman sekali dan memegangi dadanya.

11.  Pola nilai kepercayaan / keyakinan

Pasien beragama islam dan yakin akan cepat sembuh menganggap ini merupakan cobaan dari Allah SWT.

3.1.5 Contoh Analisa Data

no	Data	Etiologi	Masalah
1	Ds :  pasien mengatakan cepat lelah saat beraktifitas dan nyeri pada dadanya. Do : -    TTV (TD : 120/80-140/90 mmHg, N : takikardi (lebih dari 100x/menit), RR : takipnea (24-28x/menit), S : 37,50-38,50 C ) -    Bunyi Jantung S3 dan S4	Penurunan kontraktilitas miokard	Penurunan cardiac output
2	Ds:  Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasa dan tidak mudah lelah. Do: -    TTV (TD : 120/80-140/90 mmHg, N : takikardi (lebih dari 100x/menit), RR : takipnea (24-28x/menit), S : 37,50-38,50 C )	ketidakseimbangan antara suplai oksigen	Gangguan intoleransi aktivitas
3	Ds:  pasien mengatakan air kencingnya sedikit Do: - TTV (TD : 120/80-140/90 mmHg, N : takikardi (lebih dari 100x/menit), RR : takipnea (24-28x/menit), S : 37,50-38,50 C ) - Oedema pada kaki	menurunnya filtrasi glomelurus	Kelebihan volume cairan

3.1.6 Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan cardiac output b.d penurunan kontraktilitas miokard.
2. Gangguan intoleransi aktifitas  b.d adanya ketidakseimbangan  antara suplay oksigen
3. Kelebihan volume cairan b.d menurunnya filtrasi glomelurus

3.1.7 Proses Keperawatan

No	Diagnosa	Tujuan dan KH	Intervensi	Rasional
1	Penurunan cardiac output berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard.	Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam diharapkan keseimbangan heart rate  dan frekuensi jantung dapat terjaga dengan KH : K : pasien dan keluarga pasien mengetahui apa yang menyebabkan dari menurunnya cardiac output. A : pasien dan keluarga pasien bisa menunjukan bagaimana cara untuk menjaga cardiac output tetap stabil. P : pasien dan keluarga pasien bisa mempertahankan cardiac output tetap stabil P : - TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt - Tidak ada bunyi jantung tambahan S3 (gallop) dan S4 (murmur) - keluaran urin adekuat - tidak ada edema - Peralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil normal ( tekanan vena central (CVP) normal antara 2-8 mmHg atau 3-11 cm air, curah jantung normal antara 3-5L/menit, tekanan kapiler pulmonal (PCWP) normal yaitu 6-12 mmHg, indeks jantung normal 2,5-3,5 L/mnt/mm2, tekanan vaskuler sistemik normal antara 600-1400 dynes/sec, rerata tekanan arteri normal 70-100mmHg)	1.      Observasi TTV 2.      Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adaya denyut jantung ekstra, penurunan nadi. 3.      Observasi status mental, catat perkembangan kekacauan, disorientasi. 4.      Catat warna kulit, adanya kuwalitas pulse . 5.      Pantau status kardivaskuler setiap jam sampai stabil melalui parameter hemodinamik 6.      Kolaborasi obat anti aritmia	1.      Mengetahui keadaan umum pasien 2.      disritmia khusus lebih jelas terdeteksi dengan pendengaran dari pada dengan palpasi. Pendenganaran terhadap bunyi jantung ekstra atau penurunan nadi membantu mengidentifikasi disritmia pada pasien tak terpantau 3.      Menurunnya perfusi otak dapat mengakibatkan perubahan observasi/ pengenalan dalam sensori. 4.      Sirkulasi periferal turun ketika Cardiac Output menurun, membuat/menjadikan warna pucat/abu-abu bagi kulit (tergantung dari derajat hipoksia) dan penurunan kekuatan dari denyut periferal. 5.      untuk mengevaluasi efektifitas pengobatan, banyak parameter digunakan untuk mengevaluasi fungsi kardiovaskuler 6.      Meringankan beban jantung
2	Gangguan intoleransi aktifitas  berhubungan dengan adanya ketidakseimbangan  antara suplay oksigen	Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasa dan tidak mudah lelah dengan KH : K : pasien dan keluarga pasien mengetahui penyebab dari gangguan intoleransi aktivitas A : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana cara mengatasi gangguan intoleransi aktivitas P : pasien dan keluarga pasien mampu mengatasi gangguan intoleransi aktivitas P : - TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt - suara nafas vesikuler - mukosa dan dasar kuku berwarna merah muda	1.      Observasi TTV 2.      Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat. 3.      Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral. 4.       Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas. 5.      Anjurkan untuk menarik nafas dalam, batuk efektif, berpindah posisi, memakai spirometer dan mematuhi terapi nafas.	1.      Mengetahui keadaan umum pasien 2.      Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dengan menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan. 3.      Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap demam/menggigil namun sianosis pada daun telinga, membran mukosa dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik. 4.      Dapat menunjukkan peningkatkan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas. 5.      Membantu menjaga jalan nafas tetap paten, mencegah atelectasis dan memungkinkan pengembangan paru.
3	Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya filtrasi glomelurus.	Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam diharapkan keseimbangan cairan dalam tubuh dapat tercapaidengan KH: K : pasien dan keluraga pasien mengetahui penyebab dari kelebihan volume cairan A : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana cara menangani kelebihan volume cairan P : pasien dan keluarga pasien mampu mengatasi kelebihan volume cairan P : - TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt -  Gambaran adanya kestabilan volume cairan dengan seimbangnya intake output. - tidak ada edema.	1.      Observasi TTV. 2.      Observasi output urine, catat jumlah dan warnanya 3.       Atur posisi semi fowler selama fase akut 4.      Periksa tubuh dari edema dengan/tanpa pitting, catat adanya edema seluruh tubuh (anasarka) 5.      Palpasi adanya hepatomegali. Catat keluhan nyeri pada kwadran atas bagian kanan 6.      Kolaborasi dengan tim kesehatan dengan pemberian diuretic, thiazide dan pengganti potasium.	1.      Untuk mengetahui keadaan umum pasien. 2.      Output urine mungkin sangat sedikit dan pekat, karena menurunnya perfusi jaringan 3.      Dengan posisi berbaring semi fowler meningkatkan filtrasi glomerulus dan mengurangi produksi ADH sehingga menambah diuresis. 4.      Retensi cairan yang berlebihan dimanifestasikan dengan adanya edema. Meningkatnya kongesti vaskuler yang akhirnya mengakibatkan edema jaringan sistemik. 5.      Bertambah beratnya gagal jantung menambah kongesti vena , mengakibatkan distensi perut dan nyeri. Ini dapai merubah fungsi hati dan merugikan metabolisme obat. 6.      Diuretic (Furosemic), Meningkatkan aliran urine dan menghalangi reabsorsi dari sodium/klorida didalam tubulus ginjal. Thiazide (Spironolactone), Meningkatnya diuresis tanpa kehilangan potassium yang berlebihan.

3.2 Pengkajian Pasien yang telah menjalani Operasi Jantung

3.2.1 Riwayat Kesehatan

·         Keluhan Utama

Biasanya pasien-pasien yang telah dilaksanakan operasi bedah jantung kebanyakan keluhannya sesak nafas, nyeri dada, kelemahan, palpitasi dan nafas cepat

·         Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak nafas, nyeri dada, kelemahan, nafas cepat, palpitasi

·         Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah menjalani bedah jantung

·         Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kelainan jantung hingga dilakukan pembedahan

3.2.2Pemeriksaan Fisik

·         Kesadaran       : Apatis

·         Keadaan umun: biasanya dalam keadaan lemas

·         TTV

-          Nadi                : 55-80 x/menit

-          TD                   : 90/65-120/85 mmHg

-          RR                   : 22-27 x/menit

-          Suhu                : 37,5-38.5 ̊ C

·         Kepala dan Leher

™ Rambut           : Keriting, ada lesi, distribusi merata.

™ Wajah              : Normal, konjungtiva agak merah muda

™ Hidung            : Tidak ada polip

™ Mulut              : Bersih

™ Leher               : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

·         Thorax

·         Jantung

™ Inspeksi           : terdapat bekas jahitan luka operasi

™ Palpasi             : adanya nyeri tekan

™ Perkusi            : -

™ Auskultasi       : terdengar BJ 1 dan 2

·         Paru

™ Inspeksi           : pengembangan paru kanan-kiri simetris

™ Palpasi             : tidak ada otot bantu pernafasan

™ Perkusi            : -

™ Auskultasi       : weezing

·         Abdomen                                                                  

™ Inspeksi           : Bulat datar

™ Palpasi             : tidak ada nyeri tekan

™ Perkusi            : -

™ Auskultasi       : Bising usus (+)

·         Ekstremitas 

™ Eks. Atas         : Ada clubbing fingers, terdapat oedema

™ Eks. Bawah     :Ada clubbing fingers, terdapat oedema

·         Sistem Integumen : turgor kulit kembali > 1 detik

·         Genetalia         : bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid, dan terpasang kateter

Ø  Bila pasien telah dipindahkan ke unit perawatan kritis, 4-12 jam sesudahnya, harus dilakukan pengkajian yang lengkap mengenai semua system untuk menetukan status pascaoperasi pasien dibandingkan dengan garis dasar perioperative dan mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama pembedahan. Parameter yang dikaji adalah sebagai berikut :

1.      Status neurologis :tingkat responsivitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya, refleks, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan.

2.      Status Jantung :frekuensi dan irama jantung, suara jantung, tekanan darah arteri, tekanan vena sentral (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji arteri paru (PAWP = pulmonary artery wedge pressure). tekanan atrium kiri (LAP), bentuk gelombang dan pipa tekanan darah invasif, curah jantung atau indeks. tahanan pembuluh darah sistemik dan paru, saturasi oksigen arteri paru bila ada, drainase rongga dada, dan status serta fungsi pacemaker.

3.      Status respirasi : gerakan dada, suara napas, penentuan ventilator (frekuensi, volume tidal, konsentrasi oksigen, mode [mis, SIMV], tekanan positif akhir ekspirasi [PEEP], kecepatan napas, tekanan ventilator, saturasi oksigen anteri (SaO₂), CO₂ akhir tidal, pipa drainase rongga dada, gas darah arteri.

4.      Status pembuluh darah perifer :denyut nadi perifer, warna kulit, dasar kuku, mukosa, bibir dan cuping telinga, suhu kulit, edema, kondisi balutan dan pipa invasif.

5.      Fungsi ginjal :haluaran urin, berat jenis urin, dan osmolaritas.

6.      Status cairan dan elektrolit asupan : haluaran dan semua pipa drainase. semua parameter curah jantung, dan indikasi ketidakseimbangan elektrolit berikut:

a.       Hipokalemia    : intoksikasi digitalis, disritmia (gelombang U, AV blok, gelombang T yang datar atau terbalik).

b.      Hiperkalemia   : konfusi mental, tidak tenang, mual, kelemahan, parestesia eksremitas, disrirmia (tinggi, gelombang T puncak, meningkatnya amplitudo, pelebaran kompleks QRS; perpanjangan interval QT).

c.       Hiponatremia  : kelemahan, kelelahan, kebingungan, kejang, koma.

d.      Hipokalsemia parestesia, spasme tangan dan kaki, kram otot, tetani.

e.       Hiperkalsemia intoksikasi digitalis, asistole.

7.      Nyeri :sifat, jenis, lokasi, durasi, (nyeri karena irisan harus dibedakan dengan nyeri angina), aprehensi, respons terhadap analgetika.

Beberapa pasien yang telah menjalani CABG dengan arteri mamaria interna akan mengalami parestesis nervus ulnaris pada sisi yang sama dengan graft yang diambil. Parestesia tersebut bisa sementara atau permanen. Pasien yang menjalani CABG dengan arteri gastroepiploika juga akan mengalami ileus selama beberapa waktu pascaoperatif dan akan mengalami nyeri abdomen pada tempat insisi selain nyeri dada.

Pengkajian juga mencakup observasi segala peralatan dan pipa untuk menentukan apakah fungsinya baik: pipa endotrakheal, ventilator, monitor CO₂ akhir tidal, monitor SaO₂, kateter arteri paru, monitor saturasi oksigen arteri paru (SavO2), pipa arteri dan vena, alat infus intravena dan selang, monitor jantung, pacemaker, pipa dada, dan sistem drainase urin.

3.2.3Contoh Analisa Data

No	Analisa data	Etiologi	Problem
1.	Ds: keluarga klien mengatakan bahwa pasien mengalami keletihan, berdebar-debar, nafas pendek, bingung Do: -    TTV (TD : 120/80-140/90 mmHg, N : takikardi (lebih dari 100x/menit), RR : takipnea (24-28x/menit), S : 37,50-38,50 C ) -    Bunyi Jantung S3 dan S4 -    Keluaran urin anadekuat -    Peralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil tidak normal -    Terdapat edema	Kehilangan darah dan gangguan miokardium	Penurunan curah jantung
2.	Ds: keluarga klien mengatakan bahwa pasien sesak, nafas pendek, Do: ­- TTV (TD : 120/80-140/90 mmHg, N : takikardi (lebih dari 100x/menit), RR : takipnea (24-28x/menit), S : 37,50-38,50 C ) - AGD tidak normal (PO2 : dibawah 80 mmHg, PCO2 : diatas 45 mmHg, HCOO-3 : dibawah 21 mmHg, PH : dibawah 7,35, SO2 : dibawah 90  mmHg) - Suara nafas krekel - Jalan nafas terganggu - Dasar kuku dan membrane mukosa pucat	Trauma pembedahan dada ekstensif	Gangguan pertukaran gas
3	Ds: keluarga klien mengatakan bahwa pasien merasakan nyeri pada daerah dada Do: - Dahi pasien mengkerut, merintih dan melindungi tempat rasa nyeri - skala nyeri 5 - pasien memegang dada bagian atas - menggosok lengan kiri - TTV : TD:  120/80-140/90 mmHg, Nadi: 100-110 x/menit, RR: 20-24x /menit, Suhu : 370C-380C - P : nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berkurang bila digunakan istirahat - Q : seperti tertusuk - R : didaerah dada, - S : 5, - T : waktu bergerak	Trauma operasi	Nyeri
4.	Ds: keluarga klien mengatakan bahwa pasien demam Do: - Suhu : 38,50C – 390C - Adanya kemerahan -Adanya bengkak -Peningkatan rasa nyeri	Infeksi atau sindroma pasca perikardiotomo	Hipertermi

3.2.4 Diagnosa Keperawatan

1.      Menurunnya curah jantung berhubungan dengan kehilangan darah dan fungsi jantung yang terganggu.

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma akibat pembedahan dada ekstensi.

3.      Nyeri berhubungan dengan trauma operasi.

4.      Terjadinya hipertermi berhubungan dengan terjadinya infeksi atau sindrom pasca perikardiotomi.

3.2.5Proses Keperawatan

No	Diagnosa	Tujuan dan KH	Intervensi	Rasional
1	Menurunnya curah jantung berhubungan dengan kehilangan darah dan fungsi jantung yang terganggu.	Setelah dilakukan proses keperawatan selama 2x24 jam diharapkan curah jantung pasien normaluntuk menjaga gaya hidup yang diinginkan dengan KH : K : pasien dan keluarga pasien mengetahui apa yang menyebabkan dari menurunnya curah jantung. A : pasien dan keluarga pasien bisa menunjukan bagaimana cara untuk menjaga curah jantung tetap stabil. P : pasien dan keluarga pasien bisa mempertahankan curah jantung tetap stabil P : - TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt - Tidak ada bunyi jantung tambahan S3 (gallop) dan S4 (murmur) - keluaran urin adekuat - tidak ada edema - Peralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil normal ( tekanan vena central (CVP) normal antara 2-8 mmHg atau 3-11 cm air, curah jantung normal antara 3-5L/menit, tekanan kapiler pulmonal (PCWP) normal yaitu 6-12 mmHg, indeks jantung normal 2,5-3,5 L/mnt/mm2, tekanan vaskuler sistemik normal antara 600-1400 dynes/sec, rerata tekanan arteri normal 70-100mmHg)	1. Observasi TTV 2. Raba nadi (radial, carotid, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitude (penuh/kuat) dan simetris. Catat adanya pulsus alternan, nadi bigeminal, atau deficit nadi. 3. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adaya denyut jantung ekstra, penurunan nadi. 4. Pantau keluaran urin 5. Pantau status kardivaskuler setiap jam sampai stabil melalui parameter hemodinamik 6. Kolaborasi obat anti aritmia	1. Mengetahui keadaan umum pasien 2. perbedaan frekuensi, kesamaan dan keteraturan nadi menunjukkan efek gangguan curah jantung pada sirkulasi sistemik/perifer. 3. disritmia khusus lebih jelas terdeteksi dengan pendengaran dari pada dengan palpasi. Pendenganaran terhadap bunyi jantung ekstra atau penurunan nadi membantu mengidentifikasi disritmia pada pasien tak terpantau 4. untuk mengetahui fungsi ginjal 5. untuk mengevaluasi efektifitas pengobatan, banyak parameter digunakan untuk mengevaluasi fungsi kardiovaskuler 6. Meringankan beban jantung
2	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma akibat pembedahan dada ekstensi.	Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam pertukaran gas adekuat dengan KH : K : pasien dan keluarga pasien mengetahui penyebab dari gangguan pertukaran gas A : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana cara mengatasi gangguan pertukaran gas P : pasien dan keluarga pasien mampu mengatasi gangguan pertukaran gas P : - TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt -AGD  normal : (PO2 :  80-95 mmHg, PCO2 : 35-45 mmHg, HCOO-3 : 21-26 mmHg, PH : 7,35- 7,45, SO2 : 90-100  mmHg) - suara nafas vesikuler - jalan nafas tidak terganggu - mukosa dan dasar kuku berwarna merah muda	1. Observasi TTV 2. Pantau gas darah volume tidal, tekanan inspirasi puncak, dan parameter ektubasi 3. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral. 4. Auskultasi dada terhadap suara nafas 5. Berikan fisioterapi dadasesuai resep 6. Anjurkan untuk menarik nafas dalam, batuk efektif, berpindah posisi, memakai spirometer dan mematuhi terapi nafas.	1. Mengetahui keadaan umum pasien 2. AGD dan volume tidal menunjukan efektifitas ventilator dan perubahan yang harus dilakukan untuk memperbaiki pertukaran gas 3. Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap demam/menggigil namun sianosis pada daun telinga, membran mukosa dan kulit sekitar mulut menunjukkan hipoksemia sistemik. 4. Krekel menunjukan kongesti paru, penurunan atau hilangnya suara nafas menunjukan pneumothoraks 5. Membantu mencegah retensi sekresi dan athelektasis 6. Membantu menjaga jalan nafas tetap paten, mencegah atelectasis dan memungkinkan pengembangan paru.
3	Nyeri berhubungan dengan trauma operasi.	Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dengan KH: K : pasien dan keluraga pasien mengetahui penyebab dari nyerinya A : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan bagaimana cara menangani nyerinya P : pasien dan keluarga pasien mampu mengatasi nyerinya P : - TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt ‐          Skala nyeri normal (1-3) ‐             Wajah tidak meringai kesakitan	1. Observasi TTV. 2. Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi, frekuensi, durasi 3. Berikan tindakan kenyamanan dasar (reposisi, gosok punggung) dan aktivitas hiburan 4. penggunaan ketrampilan manajemen nyeri (teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi) musik, sentuhan terapeutik 5. kontrol Kolaborasi : berikan analgesik sesuai indikasi misalnya Morfin metadon atau campuran narkotik	1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien. 2. Untuk mengetahui skala nyeri. 3. Meringankan nyeri dan memberikan rasa nyaman. 4. Memberikan rasa nyaman pada saat nyeri. 5. Untuk mempercepat hilangnya nyeri dan untuk penghilang rasa nyeri.
4	Terjadinya hipertermi berhubungan dengan terjadinya infeksi atau sindrom pascaperikardiotomi.	Setelah dilakukan proses keperawatan selama x24 jam pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa dengan KH : K : pasien dan keluarga pasien mengetahui penyebab hipertermi atau demam A : pasien dan keluarga pasien mampu menunjukan cara mengurangi demam P : pasien dan keluarga pasien mampu melakukan pengurangan demam P : - TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt - tidak ada bengkak - tidak ada kemerahan - tidak ada rasa nyeri	1.      Observasi TTV khususnya suhu 2.      Gunakan teknik steril saat mengganti balutan 3.      Observasi adanya gejala sindrom pasca perikardiotomi : demam, malese, efusi pericardium, nyeri sendi 4.      Ajarkan teknik kompres air hangat untuk mengurangi demam 5.      Kolaborasi pemberian antiradang sesuai resep	1.      Untuk mengetahui keadaan umum pasien 2.      Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi 3.      Terjadi pada 10% sampai 40% pasien setelah bedah jantung 4.      Untuk mengurangi demam 5.      Untuk menghilangkan gejala peradangan (mis : demam, bengkak, rasa penuh, kaku atau gatal, dan kelelahan)

              

3.3Contoh Implementasi

NO. DX	TGL/JAM	IMPLEMENTASI	RESPON	TTD
1,2,3,4 1 1,2 1,3,4 1 2 4 2,3,4	25-11-2012 08.00 09.00 wib 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib	1. Mengobservasi TTV 2.Meraba nadi (radial, carotid, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitude (penuh/kuat) dan simetris. Mencatat adanya pulsus alternan, nadi bigeminal, atau deficit nadi. 3.Mengauskultasi bunyi jantung, dan suara nafas 4.Kolaborasi : memberikan obat anti aritmia, anti radang dan anlgesik. 5.memantau status kardivaskuler melalui parameter hemodinamik 6. Memantau gas darah, volume tidal, tekanan inspirasi puncak, dan parameter ektubasi 7. Mengganti balutan dengan teknik steril 8. mengajarkan teknik relaksasi, kompres air hangat dan fisioterapi dada	1.  DS : keluarga pasien mengatakan pasien agak mendingan DO : TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt 2. DS : pasien bisa diajak kerja sama DO : frekuensi nadi seimbang, teratur, tidak ada defisit nadi 3. DS : pasien bisa diajak kerja sama DO : tidak ada bunyi jantung tambahan S3 (gallop) dan S4 (murmur) - suara nafas vesikuler tidak ada krekel 4. DS : pasien mengatakan akan segera minum obat DO : pasien kooperatif 5. DS : pasien sudah enakan     DO : Peralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil normal ( tekanan vena central (CVP) normal antara 2-8 mmHg atau 3-11 cm air, curah jantung normal antara 3-5L/menit, tekanan kapiler pulmonal (PCWP) normal yaitu 6-12 mmHg, indeks jantung normal 2,5-3,5 L/mnt/mm2, tekanan vaskuler sistemik normal antara 600-1400 dynes/sec, rerata tekanan arteri normal 70-100mmHg) 6. DS : pasien sudah merasa enak    DO : AGD  normal : (PO2 : 80-95 mmHg, PCO2 : 35-45 mmHg, HCOO-3 : 21-26 mmHg, PH : 7,35- 7,45, SO2 : 90-100  mmHg) 7. DS : pasien bisa diajak kerjasama DO : tidak ada tanda-tanda infeksi 8. DS : pasien bisa menerima apa yang diajarkan DO : skala nyeri berkurang, demam menurun, tidak ada sesak dan krekel.

3.4 Evaluasi

NO. DX	TGL/JAM	EVALUASI	TTD
1	25-11-2012	S : - O : TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt, Peralatan pemantau hemodinamik memperlihatkan hasil normal ( tekanan vena central (CVP) normal antara 2-8 mmHg atau 3-11 cm air, curah jantung normal antara 3-5L/menit, tekanan kapiler pulmonal (PCWP) normal yaitu 6-12 mmHg, indeks jantung normal 2,5-3,5 L/mnt/mm2, tekanan vaskuler sistemik normal antara 600-1400 dynes/sec, rerata tekanan arteri normal 70-100mmHg) tidak ada bunyi jantung tambahan baik S3 maupun S4 A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
2	25-11-2012	S : pasien mengatakan tidak sesak nafas O : TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt,AGD  normal : (PO2 :  80-95 mmHg, PCO2 : 35-45 mmHg, HCOO-3 : 21-26 mmHg, PH : 7,35- 7,45, SO2 : 90-100  mmHg) - suara nafas vesikuler - jalan nafas tidak terganggu - mukosa dan dasar kuku berwarna merah muda tidak ada sianosis, tidak ada oedema, ekstremitas hangat A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
3	25-11-2012	S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt , skala nyeri 1-3 A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
4	25-11-2012	S : pasien mengatakan demamnya berkurang O : TTV normal : (TD :  110/70-120/80 mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24  x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt, tidak ada bengkak, tidak ada kemerahan, tidak ada rasa nyeri A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan